ERGEN ve KLİNİSYEN

Ergenlerle çalışan her klinisyenin yaşayacağı ortak deneyim, ergenin sağaltımı kabullenmesinde, dahası sürdürebilmesinde yaşadığı ve yaşattığı güçlüklerdir. Bu nedenle ergenlerle çalışırken sağaltıma geçilmeden önceki değerlendirme süreci büyük önem kazanır. Kliniğimiz sınırları içine girebilmek için belli başlı bazı engelleri aşmak zorunda olan ergenin, gerçekten ruhsal sağaltım endikasyonu olup olmadığını ya da ne tür bir sağaltıma gereksinim duyduğunu değerlendirirken, ergenlik süreci özelliklerinin göz önüne alınması gerekmektedir.

Freud puberteye erişmeyle birlikte meydana gelen gelişimsel olaylar zinciri için “infantil seksüel yaşantıların son halini alması” tanımlamasını kullanır. Değişen beden ile birlikte, prepubertal çocuğun kendisi ile ilgili algısında da değişim başlar. Bu değişime gelişmiş bir beden ile birlikte, değişen toplumsal rollerle özdeşleşme, yeni sorumlulukların üstlenilmesi ve yepyeni bir kimliğin yapılanması süreçleri eklenir. Blos bunu “ikinci bireyleşme” süreci olarak tanımlar. Geri dönüşümü olmayan seksüel gelişim ve buna eşlik eden fiziksel değişiklikler ergenin kendisi, bedeni ve ailesi ile ilgili tasarımlarında köklü değişikliklere yol açar. Laufer’e göre, “ergenin yeni bedenine karşı olan tutumunu, yine ergenin var olan yapısı ve gerçeği belirler.” Bu süreç, yaşamın ilk yıllarına ait omnipotan fantazileri ve istekleri şimdiki gerçekle bütünleştirme gereksinimini içerir. Ergen bir yandan, Ödipal fantaziler ve buna bağlı gelişen anksiyeteler yeniden alevlenirken, diğer yandan anne babasının seksüel birlikteliği ve kendisinin bunu dışında kaldığı gerçeğini kabullenmek zorundadır. Pubertal değişiklikler ve hızlı seksüel gelişim, bu döneme eşlik eden fantazilerin daha yoğun yaşanmasına neden olur. Çünkü bu anksiyetelerin çocukluk dönemindeki gibi sadece dış nesnelerle değil, ergenin kendi bedenini ve cinselliğini katarak yaşama olasılığı ortaya çıkmıştır. Anksiyetenin yoğunluğundan bunalmış ergenin, uygun olmayan başa çıkma yöntemleri sonucu anksiyetenin şiddetlenmesi ve buna, yitirilen infantil nesnelerin depresyonunun eklenmesi döneme özgü bir özelliktir. Çaresizlik karşısındaki savunmalarını omnipotan fanteziler üzerine kuran bir ergen, fiziksel gücünün yok etme fantezilerini eyleme vurmak için yeterli hale geldiğini fark etmesi karşısında korkuya kapılabilir. Düşünememe ve bu anksiyeteden kurtulmaya yönelik bir savunma olarak, kompulsif davranışlara başvurma çok sık rastlanır. Bu tür bir davranış ergenin içinde bulunduğu sıkıntıyı dışa vurması ve yardım çığlığı olarak anlaşılabileceği gibi, kendine ve temel nesnelerine zarar vermeye yönelik bir eylem de olabilir. Temel nesnelerinden uzaklaşabilme ve otonomi kazanabilmenin tek yolunun, bu nesnelerle olan bağlarını koparmak ya da bu bağlara zarar vermek şeklinde algılayan ergen için anne babasına yönelik yaşadığı kaygı ve ambivalansın yoğunluğu tahammül edilemez düzeylere ulaşabilir. Eyleme yönelme, ergenin anksiyetesi ile baş edebilmesi için sık kullandığı bir yoldur. Bölme, yansıtmalı özdeşim ve dissosiyasyon gibi savunmalar yine özellikle ergenlik döneminde yoğunlaşır ve bu durum, utanç, çaresizlik, aşağılanma ve ümitsizlik duygularının eşlik ettiği yeme bozuklukları, kendine zarar verme, rasgele cinsel deneyimlerde bulunma, madde kullanma, okuldan kaçma, intihar girişimi gibi karmaşık semptomların ortaya çıkmasına yol açabilir.

Ergenlerde Klinik Değerlendirme

Ergen desteğe ve tavsiyeye ihtiyacı olduğunda bireyselliğini kaybetme kaygısı yaşamadan anne babasına yaklaşabilmeli, gereksinimini karşıladıktan sonra eski pozisyonuna tekrar dönebilmelidir. Bu, oyun oynayan çocuğun, annesini görme ihtiyacını giderdikten sonra tekrar oyuna dönebilmesine benzer. Ancak temel nesneleri ile ilişkide sorunlar yaşayan ergenlerde, yaşanan kısmen farklıdır: agresif ve libidinal fantaziler ile baş edebilmek için uzak tutmaya çalıştığı temel nesnelerine yaklaşmaya kalktığında, onlar tarafından yutulacağı – baskı altına alınacağı kaygılarını yaşarken, uzaklaşmaya kalktığında ise, her türlü sorunla tek başına baş etmesi için yalnız bırakıldığını, terk edildiğini hisseder. Çoğunlukla bu iki zıt duygu arasında sıkışıp kalmış durumdadır. Buna, Klostrofobik-Agorafobik sendrom adı vermiştir, aynı zamanda “kapı eşiği fenomeni” de denebilir. Kendisine ve temel nesnelerine yönelik yoğun ambivalan duygular yaşayan ergen, anne baba rolünde gördüğü erişkinlere yaklaşmakta da sorun yaşayacaktır.

Bu bilgilerimiz ışığında ergenin sağaltım görmeyi kabul etmiş bir şekilde karşımıza gelebilmesi için iki önemli engeli aşması gerekmektedir; (1) Başvuru ve (2) değerlendirme.

Başvuru:

Ergenin dış dünyadan, kliniğin kendine özgü ve çoğunlukla ergen tarafından önceden bilinemeyen ve korkulan dünyasına doğru bir eylemidir. Bu iki farklı şekilde gerçekleşebilir:

1.     Yardım isteği doğrudan ergen tarafından gelir. Ergen bir kliniğin yörüngesine çok çeşitli duygusal sorunlar nedeni ile girebilir. Ergen anksiyete, sıkıntı ya da doyumsuzluk yaşamaktadır.

2.     Yardım isteği ergeni çevreleyen erişkinler tarafından gelir (örn. Ebeveyn,  akraba, okul ya da bir başka ruh sağlığı çalışanı). Bu durumda anksiyete, kaygı, öfke ya da doyumsuzluk, erişkinler düzeyinde yaşanmaktadır ve bu durumu tetikleyen, ergenin sorunlu bir davranışı ya da başarısızlığıdır.

 

Yardım isteğinin doğrudan ergenden geldiği durumlarda, ergen klinik sınırlarına zaten bir miktar yaklaşmış sayılabilir. İntihar düşüncesi içinde, kendisine ya da çevresine yıkıcı davranışlarda bulunan, tamamen umudunu kaybetmiş, çökkün, geleceğini belirleyecek ve ailesinin yanından ayrılıp ayrılmaması ile sonuçlanacak olan üniversite sınavının endişesinin altında ezilmiş, bedeninde olduğunu düşündüğü kusurlar nedeni ile bunalmış, delireceği kaygılarını yaşayan ya da sesler duyan ergenlerin yanı sıra, psikolojik yardıma ihtiyacı olduğunun farkında olmayan, sorunun ailesinde, arkadaşlarında, öğretmenlerinde ya da bedeninde olduğunu düşünen ergenler de başvurabilir. İkinci grup ergen, sorunun kendilerinde olmadığını savunur ve somut bazı çözümlerle (evden ayrılmak, yurt dışına gitmek, okulunu değiştirmek, dış görünüşünde cerrahi ve diğer yollarla kalıcı değişikler yapmak) sorunlarının üstesinden gelebileceklerine inanırlar. Her iki grupta sıkıntıları için bir şeyler yapılmasını istemektedirler ve bu konuda yardım edebileceğimiz ya da etmek isteyeceğimiz duygusunu yaşadıkları için randevu verdiğimizde büyük olasılıkla gelecektirler.

Yardım isteği, ergeni çevreleyen erişkinler tarafından doğrudan ya da bir başka arabulucu aracılığı ile (aile doktoru, ortak tanıdık ya da sizden daha üst kademede bir başka sağlık çalışanı) yapıldığında, durum çok daha farklı bir boyut kazanır. Çoğunlukla anksiyete ve çare arama çabası, ergeni çevreleyen erişkinlerde ya da arabulucularda yoğunlaşmışken, bazen ergen, bu duygu ve isteklerden tamamen uzak görünebilir. Ergenin klinik sınırlarına girebilmesi için bu anksiyetenin en azından bir kısmının, ergene transfer edilebilmesi, bu mümkün olamıyorsa, anne baba ya da ilgili uzmanla bir ön görüşme yaparak anksiyetenin olduğu yerde karşılanabilmesi gerekmektedir.

Ergenler çocukluk döneminin bağımlı yaşantısından erişkiliğin bağımsız yaşantılarına doğru bir devinim içerisindedir. Bu nedenle, bir çocuk gibi kliniğe getirilemezler ve kendi başlarına başvurabilmek için ise, sıklıkla yardıma ihtiyaç duyarlar. Bir yandan yardım isteği ile klinik sınırlarına yakınlaşmaya çalışırken bir yandan da ergenlik dönemindeki dehşet ve kaygı uyandıran ani değişimler ile baş edebilmek için geliştirmiş olduğu omnipotan savunmalarının erişkinler tarafından elinden alınacağı tehdidini yaşarlar. Bu gerçekler nedeni ile randevu almalarına rağmen görüşmeye gelmeyen ya da getirilemeyen ergenlerin oranı küçümsenemeyecek kadar fazladır. Bu sorunla daha iyi mücadele edebilmek amacı ile kliniğimize ilk başvurular ile ilgili farklı bir uygulama yapmaktayız. Buna göre, kliniğimizden randevu almak isteyen hasta ve hasta yakınları, ayaktan ya da telefonla başvurduklarında, “ön görüşme”ye alınmaktadır. Bu görüşmede, sosyodemografik bilgilerin yanı sıra, başvuru yakınması, yakınmanın süresi, başlatıcı etkenin varlığı da sorgulanmaktadır. Acil olabileceği düşünülen başvuruya hemen müdahale edilirken, diğer başvurular haftalık toplanan ve “kabul komitesi” adı verilen bir ekip tarafından değerlendirilmektedir. Bu ekip, üç uzman hekimden oluşur ve ilk başvuruları “öncelikli” ve “rutin” olarak sınıflandırır. Bunun yanı sıra, özellikle dolaylı başvurulardaki anksiyetenin kaynağını saptama ve bu sayede, erişkinden ergene ulaşırken, onun kliniğe gelebilmesi kolaylaştırıcı yolları araştırmayı da amaçlar. Özellikle ergen yaş grubu başvuruları için, başvuranın kim olduğu, ergenin bu başvurudan haberinin olup olmadığı ve anne-baba dışında (akraba, rehberlik öğretmeni ya da ortak tanıdık) başvurularda ergenin ve ailesinin bu başvurudaki yerini araştırmak büyük önem taşır. Geçmişte, aynı tedavi ekibi içinde başka bir klinisyenle yürütülen bir sağaltım planı olmuşsa, bu sürecin neden ve nasıl sonlandığı araştırılır. Bazı durumlarda, bir önceki sağaltım yaklaşımının neden başarısızlıkla sonuçlandığını çalışmak, yeni bir sağaltımı planlamanın ön koşulu olabilir. Başka bir çocuk ve ergen ruh sağlığı kliniğinde yürütülmekte olan bir sağaltım çalışması olduğu halde kliniğimizden randevu isteği ile başvurulduğu durumlarda ise, kabul komitesi başvuruyu yapan ile ilişkiye geçerek, diğer klinisyenin ya da kliniğin bu başvurudan haberdar olup olmadığı ve hangi amaçla bu randevunun istendiğini açıklığa kavuşturmayı hedefler. Burada asıl amaç, ergenin ya da sıklıkla ailesinin, sürmekte olan sağaltımdan beklentilerinin karşılanamamasına bağlı hayal kırıklıkları sonucunda, hızla gelişen değersizleştirme ve bir başka seçeneği yüceltme çabasının ve bu sayede farklı kurumlardaki klinisyenlere yaşatacakları karşıt aktarım duygularının önüne geçmektir. Bu nedenle, iki farklı kurumda aynı anda sağaltım uygulanamayacağı gerçeği hatırlatılır. Ergen ve yakınları mevcut sağaltımda yaşanan hoşnutsuzlukları hekimi ile görüşmeleri konusunda teşvik edilir. Başvurunun rehberlik araştırma merkezi ya da okul rehber öğretmeni tarafından yapıldığı durumlarda ise, randevu gönderilmeden önce rehber öğretmen ile yapılacak bir telefon görüşmesi, sadece daha detaylı bilgi almaya değil, o ana kadar bu servisler tarafından verilmiş hizmeti öğrenmeye de yarayabilir. Bazı durumlarda tıkanmışlık yaşayan rehber öğretmene verilecek kısa süreli danışmanlık (telefonla yada randevu vererek) hizmeti ile ergenin bir psikiyatri kliniğine gelmesine gerek olmadan sorunun yerinde halledilmesi ve ergenle çalışan kişinin yetersizlik duygularına kapılmaması sağlanmış olabilir. Ergene randevu gönderilmeden önce gerçekleştirilmeye çalışılan tüm bu girişimler, kliniğin randevu devamsızlığı, dolayısı ile, iş gücü kaybı düzeyini en aza indirmeye yaramaktadır. 

Değerlendirme Görüşmeleri

Ergenin yardım istemesine neden olan anksiyetenin belli ölçüde anlaşılabilmesinin ve bunu sağlayacak kapasitenin geliştirilebilmesinin sağlanamadığı durumlarda ergenin belli bir sağaltım programını sürdürebilmesi mümkün değildir. Ergenlerde değerlendirme, sorunların kaynağının araştırıldığı, erken dönemde ortaya çıkan bazı sorulara yanıtların arandığı ve ergen ile klinisyenin beraber sağaltım seçeneklerini inceledikleri 3 ya da 4 görüşmeden oluşur. Bazı koşullarda görüşme sayısı arttırılabilir. Bu çerçeve aynı zamanda düşünme için zaman ve alan ayrılması anlamına gelir ki, çoğunlukla bu, ergen için o ana kadar hiç yaşamadığı bir tecrübe olabilir. Değerlendirme, şekil ve içerik açısından ergenin yardım isteme ile ilgili anksiyetesini anlama, “terapötik alan” oluşturarak ergenin omnipotans savunmalarını karşılayabilme ve bu alanı kullanabilme anlamında işbirliği geliştirebilmeyi sağlamalıdır. Ergen, yaşadığı yoğun anksiyeteler nedeni ile sağaltıma geçmeden önce bir dönem, klostrofobik-agorafobik sendrom (kapı eşiği fenomeni) benzeri bir pozisyonda kalmayı tercih edebilir. Bu durumun tedaviye direnç olarak değil, ergenin yaklaşma ve uzaklaşma ile ilgili zorlukları olarak ele alınması ve bir süre ergenin kliniğin yörüngesinde dolaşmasına zaman tanınması gerekir. Ancak bu arada, uzayın boşluklarında kaybolup gitmesine izin verilmeyeceğini belirten yaklaşımlar, ergenin anksiyetesi ile baş etmesine yardımcı olacaktır.

Ergenlerin sorunları ile çalışmanın kendi içinde bir aciliyeti vardır. Çünkü Laufer’in dediği gibi, eğer ergenin sorunları anlaşılamadan kendi seyrine bırakılırsa kişinin gelecekte coşkusal yaşantısına zarar verebilir. Erişkin dönemde, kişinin kendi iç dünyasında tanımlayamadığı bir düşmana karşı savaşı şeklinde sürer gider ve hayatı yaşanmaz kılar. Bu nedenle, yardım isteme ile ilgili yoğun ambivalans yaşayan ergen için, ilk terapötik yaklaşım çok önemlidir. Empatik bir yaklaşım göstermenin gerekliliği tartışılamaz, ancak bazı durumlarda bu yeterli değildir. Hızlı yapılan deskriptif ağırlıklı bir değerlendirme ve sağaltım planı, geçici bir rahatlık hissine yol açacak ancak altta yatan anksiyeteyi anlamaya yönelik bir çabanın eşlik etmemesi halinde, sıklıkla ergenin sağaltımı terk etmesi ya da bir başka erişkinin daha, ona aradığı “sihirli” çözümü sağlayamadığı duygusu ile kalmasına neden olacaktır.

Bu nedenle değerlendirmenin bir amacı da, ergenin, görünen sorunlu davranışının ya da yakınmasının, bir başka şeyin ifadesi olabileceğini ve kendini kesmeye, tıkınırcasına yemeye ya da alkol almaya olan eğilimlerinin kişisel anlamını beraberce anlamaya çalışarak, yardıma olan ihtiyaçlarını sahiplenmelerini sağlamaktır. Bu tür bir değerlendirme yaklaşımı, görece olarak daha az yapılandırılmış bir görüşmeyi öngörür. Bir çok ampirik araştırmada kullanılan yapılandırılmış görüşmeler ve ölçekler yolu ile, ergenin iç dünyasını yansıtabildiğini savunan çalışmacılar bulunmakta ise de, görüşmenin büyük bir bölümünü, dinlemekten çok soru sorarak geçiren bir klinisyenin, kendisi ile ilgili olarak susmayı tercih eden ya da yaşamına son vermek isteyen ergenin iç dünyasındaki asıl çatışmalara ulaşabilmesi imkansızdır. Daha ergeni görmeden, bir ya da birden çok anket formu sunmak, bazen klinisyenin karşıt aktarımda yaşadığı anksiyetesinin eyleme vurması anlamına da gelebilir. Çaresizlik ya da ümitsizlik duygularını anlamaya çalışmak yerine, bir dizi soru sormak, belki de klinisyenin bu duyguları ele alamamasının bir sonucudur. Bu sayede ergenin iç dünyası ile ilgili daha gerçekçi bir anlayış geliştirilememiş ve ergen de kendisini derinlemesine anlamaya çalışan bir erişkinle karşılaşma şansını yitirmiş olacaktır.

Öte yandan, değerlendirme sürecinde yeterince aktif bir rol alamayarak, kaçıngan bir davranış sergileyen klinisyen ise, ergenin çevresindekilere yönelik aldatıcı ve saklayıcı tutumunu, değerlendirme görüşmelerine taşımasına olanak verir ve riskli durumları araştırmakta yetersiz kalabilir. Soru sormak ve sormamak arasındaki dinamik dengeyi doğru ayarlayabilen klinisyen, değerlendirme sürecinin, özellikle risk değerlendirmesinin kalitesi ve güvenilirliğini yükseltebilir.

Özetle klinisyen, değerlendirmenin başında ergenin; “Değerlendirmenin amacı ve süresi nedir? Ergenin mahremiyeti ne kadar korunacak, ailesi bu görüşmelerden haberdar edilecek mi? Hangi durumlarda klinisyen gizlilik kuralını bozabilir? Sağaltım için zorlanacak mı? Sağaltım sırasında ne gibi zorluklar yaşayabilir? Sağaltımı reddetme hakkı var mı?” gibi sorularını yanıtlaması gerekir. Değerlendirmenin sonunda kendisine yanıtlaması gereken sorular ise; “Ergen hangi gelişim düzeyindedir? Sorunları döneme özgü mü? Gelişimsel bir duraklama mı gösteriyor? Sorun, çocukluk dönemine ait işlenmemiş bir çatışmanın yeniden alevlenmesi mi? Kendisine göre en önemli sorunu nedir ve bununla nasıl baş edebiliyor? Ergen kliniğe başvurudan ne bekliyor? Kendisi ile ilgili yorumsal yaklaşıma nasıl yanıt veriyor? (konuyu kapatarak, konu ile ilgili yeni bilgiler ekleyerek, daha fazla coşkusal katılım, geri çekilme v.b) Görüşme sırasında ya da iki görüşme arasında anksiyetesini belli bir süre taşıyabiliyor mu? Beni (klinisyeni) nasıl algılıyor? (Yardımcı olabilecek biri, şüphe ile karşılanacak biri, kayıtsız vb.)” Bu sorulara verdiği yanıtlara göre klinisyen, sağaltımın gerekliliği ve türü hakkında oluşan düşüncesini ergen ile tartışarak hayata geçirebilmelidir.  

Risk Değerlendirmesi

Risk altındaki bir ergeni değerlendirirken, en önemli nokta, bu ergenin hikayesini ortaya çıkarmaktır. Kafasını meşgul eden sorunlar nelerdir ve bunlarla nasıl baş etmektedir. Bazen klinisyen, ergenin davranışının ele alındığı anlayışlı bir sohbetle bu konularda bir fikir sahibi olabilir. Ama değerlendirmenin ve dolayısı ile tedavinin temeli, ergenin değerlendirmeyi yapan klinisyenle geliştirdiği ilişkinin incelenmesi ile ulaşılan bilgidir.  

Pınar, 15 yaşındaki kız ergen, erkek arkadaşı tarafından defalarca feci şekilde dövülmüş ve son olarak şiddetli bir tartışma sonunda terk edilmiştir. Bunun üzerine kendini keser ve intihara teşebbüs eder. Görünüşte Pınar’ın bu ilişki örüntüsünü ve davranışını açıklayacak bir neden bulunmamaktadır. 3. değerlendirme görüşmesinde kendini biraz daha rahat ve anlaşılmış hissedebilen Pınar, daha önce sorunsuz olarak tanımladığı ailesi hakkında farklı bilgiler vermeye başlar. Annesi, alkol kullanım sorunu olan, çevresi ile ilişkisinde sorunlu, ev içinde genelde kurban rolünde ve kendini sürekli acındırmaya çalışan biridir. Babası, sıklıkla ev dışındadır ve çatışmalı evlilik hayatında eşine fiziksel şiddet uygulamaktan çekinmez. Çocukları ile arası genelde iyidir ama işi ve marital sorunları nedeni ile onlara pek vakit ayıramaz. 6 ay önce akciğer kanseri tanısı almıştır ve o zamandan bu yana yalnız yaşamaktadır. Yeni bilgiler ışığında, Pınar’ın erkek arkadaşı ile girdiği ilişki örüntüsü ve terk edilmeye katlanama tepkisi daha anlaşılır olmuştur. Anne ile katastrofik bir özdeşim içine girmiş olan Pınar, babasını kaybetme olasılığı karşısında yaşadığı yoğun acıdan kaçınmak arzusu ile tıpkı anne babasının ilişki biçimine benzeyen bir süreç içinde babasına yönelik ambivalan duygulardan uzaklaşmaya çalışmaktadır.

Ergenler katlanamadıkları duyguları genelde eyleme vururlar. Duyguların yaşanması, işlenmesi ve çözümleme süreçleri sıklıkla yerini tekrar yaşantılamaya bırakır. Kendini kesen ve intihara teşebbüs eden Pınar, erkek arkadaşı onu döverken ve terk ettiğinde, anne babasının mutsuzluğu, kötü giden evlilikleri ve babanın ölmekte olduğunu hatırlamadan, anne babasının hayatını tekrar canlandırmıştır. Ancak değerlendirme sürecinde, yaşadıkları üzerinde düşünebilme ve şimdi ile geçmiş deneyimleri arasında bağlantılar kurabilme kapasitesi geliştirebilmiştir. Çözümlenmemiş deneyimlerin yansıtmalı özdeşim yoluyla aniden tekrar yaşantılama davranışına dönüştürülmesi, özellikle risk altındaki ergenlerin sıkça başvurdukları bir yoldur ve genelde suçluluk duygusunun eşlik ettiği ölüm, yıkıcılık ve zarar verme temaları içerir.

Ergenler için intihar bir ötenazi anlamı taşımaz. Psikolojik sorunların fiziksel anlamda yaşamın sona erdirilmesi ile çözümleneceğine dair ilkel bir düşüncenin ürünüdür. Bu eylem ya da düşünce, kendiliğin katlanılamayan bir kısmından kurtulmak, yıkıcı bir içsel nesneyi yok etmek, tehdit edici unsurlardan uzaklaşıp huzura ulaşmak gibi birçok farklı motif içerebilir. Ölümün en iyi çıkış yolu olduğunu düşünme şeklinde net bir açıklamaya pek rastlanmaz.

Ergenlik döneminin önemli özelliklerinden biri ebeveyn figurlerinin öneminin bir kez daha ortaya çıkmasıdır. Ergenlerde eyleme vurma davranışının ortaya çıkmasındaki nedenlerin başında yansıtmalı özdeşimin yoğun şekilde kullanılması yatar. Yansıtmanın hedefi sıklıkla ebeveynin kendisidir. Bu aynı zamanda, infantil sürecin ergenlikte tekrarlanması anlamına gelir. Bebeklere ve ergenlere bakım verenlerden en çok, yoğun duygularla baş etmeleri istenir. Ergenlere ebeveynlik yapmanın en zor noktalarından biri yoğun yansıtmalara maruz kalınmasıdır. Bazen, bir taraftan, istenmeyen duygular, çaresizlik, beceriksizlik, diğer taraftan ise her hangi bir yaptırım gücü olmayan sorumluluk ve kaygı ebeveyne bırakılır. Sonuçta, tıpkı bebek bakımındaki gibi, bakım verenler ergenliğe ulaşan çocukları dolayısı ile huzursuzluk ve kaygı yaşayacaklardır. Bakım evlerindeki çocukların durumunun zorluğunun bir nedeni de budur. Onları daha fazla kırılgan yapan sadece geçmişlerinden getirdikleri olumsuz yaşantılar değil, şimdilerde yaşadıkları sorunlarda onlara yardım etme konusunda kendini zorunlu hisseden anne babalarının olmayışıdır. Ergenleri değerlendiren klinisyen, genellikle kendini anne baba rolünde bu tür yansıtmalara hedef olurken bulur. Bu rahatsız edici ve çoğu zaman sinir bozucu bir durumdur fakat aynı zamanda ergenin hayatında ne olup bittiği ile ilgili çok sağlıklı bilgiler edinmesine de yardımcı olur.

Normal ergenlik gelişimi boyunca, anne babayı bu tür yansıtmalar için kullanma gereksinimi ile bağımsızlaşma adına bu işlevi üstlenme arasında bir salınım gözlenir. Olgunlaşmaya giden yolda ergen bu işlevi zamanla tamamen sahiplenir. Bunun sonucunda, kişiliğin sorunlu taraflarının kişinin kendisine ve çevresine zarar vermesini engelleyen düzenleme işlevi gelişir. Bion bunu detoksifikasyon benzetmesi ile açıklar. Ergenlerde, kişiliğin yıkıcı ve zararlı tarafları kontrolü ele geçirdiğinde, kendine zarar verme riskini artırır. Eğer ergen kişiliğin bu yönleri ile baş etme kapasitesini içselleştirebilmiş ise, bazen kontrolü ele alarak bu yönünü baskılamayı, bazen de dışarıdan (anne baba, arkadaş ya da uzman) yardım almayı başarabilir. Bu sayede oldukça tehlikeli durumların bile üstesinden gelebilir. Bu nedenle, herhangi bir kendine zarar verme davranışının ardından intihar riskinin değerlendirilmesinde, klinisyenin yanıtlaması gereken önemli sorulardan biri, ergenin kendine bakabilme, koruyabilme ve yardım edebilme kapasitesinin olup olmadığıdır. Ergen iyi bir içsel nesneye sahip midir ve zorda kaldığında bu nesneye başvurmayı istemekte midir? Eğer ergen aşırı doz ilaç almışsa, sonrasında ne yapmıştır? Yatağa yatıp kendini ölümcül bir duruma mı terk etmiştir yoksa kendisini hastaneye götürebilecek birine mi durumu anlatmıştır? Yani, geçici olarak susturulmuşta olsa, onunla ilgilenen, yardım etmeye hazır bir iç ebeveyn varlığı sorgulanmalıdır.

Her risk değerlendirmesinde içsel kapsama kapasitesinin ve kalitesinin tespit edilmesi amacı ile ergenin kendisi ve çevresi ile ilişkisi araştırılmalıdır. Ergen, kendi davranışlarından ne denli kaygı duymaktadır? Kendisini sorunun kaynağı olarak mı görmektedir? Kendisi ile ilgili genel bir görüş geliştirebilecek kapasitesi var mıdır? Belki bu tür düşünceler yansıtılmış şekilde ortaya çıkmıştır. Örneğin; ergen “annem (ya da, erkek arkadaşım) sürekli iyi olup olmadığımı soruyor” diye açıklama yaptığında sorumluluğun anneye yansıtılmış olduğu görülür. Burada risk artmıştır çünkü çevreden beklentiler artmıştır. Öte yandan, yardımcı olacak nesnenin bilinçdışı olarak dikkatlice seçildiği ya da ebeveynin ne kadar anksiyeteyi taşıyabileceğine dair derin bir farkındalık olduğu sıkça gözlenir. Ergenin kendisine yardımcı olması için tercih ettiği nesne seçimlerinde kimi zaman infantil durumun bir tekrarı yaşanmaktadır. Bu nedenle, nesne seçimlerinin niteliğinin değerlendirilmesi önemlidir.

Ergenlerin risk değerlendirilmesinde göz önüne alınması gereken bir başka özellik de, kapsama sağlanabilecek bir ilişkiye girebilme kapasitesinin düzeyidir. Yoğun şekilde sorun yaşayan ve çevresine kaygı uyandıran ergenlerin çoğunda bu özellik oldukça kısıtlıdır. Bu ergenlerin çoğu uzman yardımı almak istemez. Öncesinde hiçbir yardım alma teşebbüsü göstermeden intihar etmiş ergenleri bu grupta sayabiliriz. Tahmin edilebileceği gibi bu tip ergenler kliniğe geldiğinde ya da getirildiğinde değerlendirme yapmak oldukça zordur ve genelde risk altında oldukları düşüncesini kabul etmezler. Geçmiş öykülerinden öngörülemez tehlikeli ve riskli davranışlarda bulunduklarını öğreniriz fakat bu konuda kaygı duydukları pek söylenemez ya da kaygı duyan taraflarına ulaşmamıza izin vermezler. Bu tür ergenler genelde cinsel istismar dahil oldukça sorunlu bir geçmişe sahiptirler. Görüşmede oldukça güvenilmez bir tutum sergilerler ve karşılıklı anlayış ve yardımlaşmaya dayalı bir diyalog geliştirmek çoğu zaman mümkün olmaz. Bu düzeydeki bir ilişkide, klinisyende, oldukça yoğun karşıt aktarım duyguları uyanır çünkü bu ergenin içinde neler olup bittiğini anlamak için her zamanki duyarlılığını kullanamaz. Genelde ergenin sorunlarıyla baş etmesi ile ilgili klinisyende uyanan duygu, ergenin bulduğu çözüm yollarının birileri tarafından önemsendiği ve sevildiği algısından uzak, daha çok acımasız ve omnipotan bir ilişki örüntüsünden esinlendiğidir. Bu ilişki türünde bakım ve sevgi için verilen söz küçük bir itaatsizlikten sonra yıkıcı ve yok edici bir nitelik kazanır. Geçmişinde daha sapkın ya da istismar içeren deneyimlere sahip ergenler, dışarıdan, özellikle anne babalarından gelen ve onların istenmeyen kısımlarını içeren yansıtmaların uzun süreli alıcıları olarak kullanılmışlardır. İçeriğinde şiddet olduğunda patoloji daha da artmaktadır. Bu tür bir deneyim, ergenin kendine bakım becerisi geliştirmesini engeller. Öte yandan, çevresindekilerle sağlıksız ve özellikle akranları ile istismara dayalı bir ilişki biçimi geliştirmesine ve uzman yardımı almakta güçlük yaşamasına yol açar. Anlaşılmış olduğunu hissetmek, bu tür bir ergen için, rahatlama yerine yoğun içsel çatışmalara yol açacaktır. Bu nedenle değerlendirilmesi ve tedavi planı oluşturulması oldukça güçtür. Ancak, bu tür durumlar daha fazla anlaşılır oldukça, bu tür ergenlerle temas kurabilme yolları bulmak ya da onlara yardım etmekte zorlanan klinisyenlere destek olmak daha kolaylaşacaktır.

Ergen ruh sağlığı alanında çalışan klinisyenlerinin risk değerlendirmesi konusunda bilmesi gereken en temel konu risk değerlendirmesinin kısa aralarla sürekli tekrarlanması ve kesitsel olmaktansa süreç içinde ele alınması gerektiğidir. Risk faktörlerinin neler olduğuna ilişkin bilgiler uygun bir ortamda soruya ya da uygun araştırma cümlesine dönüştürülmek üzere klinisyenin zihninin bir köşesinde sürekli bulunmalıdır.

Bunlar;

1.     Sözel ve yazılı anlatımda ölüm temasının sıkça tekrarlanması

2.     İntihar düşüncesi ya da tehdidinden söz etme

3.     Geçmişte intihar düşüncesi ve girişimi öyküsü

4.     Çaresizlik ve umutsuzlukla giden uzamış depresif dönemler

5.     Depresyonun somatik belirtilerinin olması (uyku alışkanlığında değişiklik, kilo ve iştah değişiklikleri)

6.     Aileden ve arkadaşlarından uzaklaşma

7.     Akademik başarıda belirgin düşme 

8.     Uzun süreli akran istismarına uğrama

9.     Alkol ve madde kötüye kullanımı

10.    Kişilik özelliklerinde ve davranışlarda yoğun anksiyete, öfke patlamaları ya da apati yönünde belirgin değişiklik. Kendi görünümüne ya da karşı cinse ilgisizlik

11.    Yakın zaman içinde, okul içi ya da dışında yakın bir arkadaşını intihar ya da ölüm yoluyla kaybetme

12.    Son hazırlıklar yapma, vasiyet yazma, değerli eşyalarını dağıtma

13.    Uzun süren bir sessizlik ve içe kapanma döneminin ardında aniden açıklanamayan iyilik ve mutluluk hali (İntihar girişimine karar vermek acı veren çatışmalardan uzaklaşma hissini beraberinde getirdiği için depresyonun ortadan kalkmasına yol açabilir.)

14.    Psikotik bir bozukluğun gelişmesi

Ergenin, intihar riskinin olup olmadığı ile ilgili kesin bir fikri olmayan klinisyen, bir değerlendirme sürecini tamamlamış sayılamaz. Ancak, risk değerlendirmesi ile hiçbir zaman tam doğruya ulaşılamaz. Bu nedenle, risklerin neler olduğunu anlamaya yönelik olarak gidilebilecek en yakın noktaya kadar gidilmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki, iyi yapılandırılmış ve yürütülmüş bir terapötik değerlendirme süreci, ergenin ve onun durumundan kaygı duyan yakınlarının anlaşıldıklarını hissetmelerine ve dolayısı ile riskin azalmasına yol açacaktır. Anksiyeteyi asıl barındıran, ergen ve onun dahil olduğu sistem arasındaki ilişkidir. Günümüzde giderek artan yasalar, yönetmelikler ve buna bağlı olarak klinik uygulamalarda gelişen savunmacı tutum, bizim için çok değerli olan terapötik girişimin giderek daha kalıplaşmış, klinisyeni koruyan bir formata dönüşmesi tehlikesini taşımaktadır. Risk değerlendirmesini yapan klinisyenin bazı sorumlulukları vardır ve görevini uygun şekilde yerine getiremezse kendisi risk altına girebilir. Ancak eğer değerlendirme sürecinin önemli ve değerli bir unsuru olan terapötik girişim özelliği sadece intihar riskini azaltmakla kalmıyor, aynı zamanda ergen ve yakınlarının rahatlamasını da sağlıyorsa, klinisyenler olarak bazı riskleri yaşamama ve taşımama yönündeki baskıya karşı direnmek zorundayız.

Aktarım ve Karşı Aktarım

Değerlendirme sürecinden başlayarak, aktarım ve karşıt-aktarımdaki değişikliklerin yakından izlenmesi, ergenin içsel nesneleri ile olan çatışmalarının doğası ve şiddeti konusunda bize değerli ipuçları sağlayabilir. Burada önemli olan klinisyene yansıtılan duyguların neler olduğunun farkına varılması ile bu bilginin nasıl ve nerede kullanılacağının ayırt edilebilmesidir. Aktarım düzeyindeki gelişmeleri ergenin bizimle kurduğu iletişim olarak anlamak da olasıdır. İlk karşılaşmadan itibaren edilgen bir şekilde sessizliğini koruyan ve klinisyenin harekete geçmesini bekleyen ergen, kendisinde aşırı anksiyete yaratan aktif kısmını klinisyene yansıtarak kurtulmaya çalışmış ve bu sayede klinisyenin de normalden daha aktif bir yaklaşım içine girmesine ve hiç durmadan sorular sormasına ya da ergeni konuşturabilmek için her yolu deneyen bir duruma girmesine yol açmış olabilir. Değerlendirme sürecinde, analitik tedavilerdeki gibi aktarım yorumlarına başvurulmasa da, eğer dikkatimizi bu alanda yoğunlaştırabilirsek, ergenin bir sonraki görüşmeye neden aniden gelmekten vazgeçtiğini, sekreterlikteki bayana neden o kadar öfkelendiğini ya da klinisyeni neden acımasızca eleştirerek onu anlayışsızlıkla suçladığını biraz daha iyi anlayabiliriz. Özellikle ağır sorunları olan ergenlerle yapılan değerlendirmelerde, klinisyenin, karşıt-aktarım duygularını anlayabilmesi ve tahammül edebilmesi oldukça güç ve zahmetli bir iştir. Ergen tarafından yansıtılan anksiyetenin yoğunluğu ve bazı durumlarda tehdit edici özellikleri, klinisyenin korku, anksiyete ya da dışlanma duyguları yaşamasına neden olabilir. Hatta ergenin bir dahaki görüşmeye gelmesini istememe şeklinde arzular doğurabilir. Görüşme odasından, kendisine ya da başkalarına zarar verme tehditleri savurarak ayrılan ve bir sonraki görüşmeye haber vermeden gelmeyen ergen, klinisyeni, suçluluk, öfke ve becerisizlik duyguları ile baş başa bırakabilir.

Terapötik Alan

Yukarıda birçok kez konu edilen, “terapötik alan” kavramı, düşünebilmek için alan yaratma, geliştirme ya da açma anlamında kullanılmıştır. Frued’a göre düşünme; “Uyaranları söndürme işlemi ertelendiği durumlarda ruhsal aygıtın artmış uyarana bağlı gerginliğe katlanabilmesinden doğar”. Bion’a göre ise, engellenmeyi tolere edebilme kapasitesi, ruhsal aygıtın düşünmeyi geliştirmesini sağlar. Engellenmeyi tolere etmek mümkün değilse, birey engellenmeden kaçınma ya da onu modifiye etme arasında bir karar vermek zorunda kalır. Engellenmeye toleransın çok düşük olması, ibreyi engellenmeden kaçınma yönünde çevirir. Böylece düşünce, uzaklaştırılması gereken kötü bir nesne olarak algılanır. Bunu, yansıtmalı özdeşimin yoğun şekilde kullanılması ve düşünme kapasitesinde bir gelişme olmaması izler. Engellenmeye toleransın olmayışı ortama egemen ise, gerçeğin algılanmasına yönelik yıkıcı saldırılara yönelinir. Bazı durumlarda bu anksiyeteden, omnipotan savunmalar yardımı ile uzaklaşılır.

Burada bahsedilen engellenmelerden, sadece beslenme ya da uyku gibi fiziksel gereksinimlerden yoksun bırakılma değil, aynı zamanda erken dönem yaşantılarında dış (temel) nesnelerle (önce anne sonra da baba) yaşanan engellemeleri de anlıyoruz. Bu erken dönem yaşantıları, çocuğun bilinçdışı çalışmalarının bir sonucu olarak, kişisel özellikler taşır ve annenin çocuktan gelen yansıtmaları karşılayabilme ve sindirilmiş, yoğunluğu kabul edilebilir düzeye indirgenmiş hali ile tekrar geri verebilme özelliklerine bağlıdır. Bion, bu sürece “kapsama – containment” adını verir ve bu durum anne-bebek arasında defalarca tekrarlanarak bebeğin içsel dünyasındaki nesnelerin oluşumuna olanak sağlanır.

“Terapötik alan”, ergenin kendisine ya da başkalarına yıkıcı saldırılarda bulunmaya, kaçınma davranışı içine girmeye ya da omnipotansa başvurmaya gerek olmaksızın, psişik gerçeğini fark edilmesi için bu sırada oluşacak acıya katlanabilme kapasitesine ulaşmasını ve bu sayede kendi hakkında bir şeyler öğrenmeye istekli ve meraklı hale gelebilmesini sağlar. Bu alan, Bion’un deyimi ile; “kendiliğin yaşantılanması yolu ile tanınması anlamına gelen kendiliğin bilincine ulaşılabilmesini sağlar” bir diğer deyişle “durup düşünme” yetisinin kazanılmasına yarar.

Bu çerçevede yapılan bir değerlendirme süreci ergenin yakınmalarının garip ya da anlamsız şeyler olmaktan çok, bir erişkin tarafından dinlenilmeye değer ve anlaşılabilen duygu, düşünce ya da davranışlar olabileceği deneyimini yaşamasını sağlar. Değerlendirme sonucu sağaltıma karar verilmemiş bile olsa, yaşamış olduğu bu deneyim, ergenin ileride cesaret ve umutla tekrar başvurmasını kolaylaştıracaktır. Bu nedenle değerlendirme sürecinin ve “terapötik alan” oluşturabilmenin kendi başına terapötik bir potansiyeli vardır ve umudunu yitirmenin sınırına gelmiş çaresiz birçok ergen için bir dönüm noktası olabilir.

Örnek:

Ayşe, 16 yaşında, lise 1. sınıf öğrencisi bir kız ergen. Kliniğimize okul rehberlik hizmetlerinin önerisi ve ailesinin zoru ile getirildi. Ayşe, ailesinin tanımlaması ile, her şeyi, uçlarda yaşamayı seven, deli dolu bir kız. 6 aydır aynı okuldan erkek arkadaşı ile tutku düzeyinde bir aşk yaşamaktaymış. Yaşamındaki tüm diğer kişilerden (anne, baba, abla ve arkadaş) tamamen uzaklaşmış, yerine getirmesi gereken sorumlulukları takmaz olmuş. Okul başarısı kaygı uyandıracak düzeylere düşmüş ve tüm uyarılara rağmen, dikkatini bu ilişkisinden başka bir alana kaydırabilmesi mümkün olamamış. Son 2 aydır, durum artık anne babasının kaldıramayacağı bir sınıra ulaşmış ve kriz patlak vermiş. Ayşe, erkek arkadaşı tarafından, okul içinde ve dışında fiziksel şiddete maruz kalıyor ve aşağılanıyormuş. Her kavganın ardından, kendisini odasına kapatıyor, saatlerce, bazen sabaha kadar erkek arkadaşı ile mesajlaşıyormuş. Yemek yeme ve uyku gibi temel ihtiyaçlarını görmezden geldiği için, 10 kilonun üzerinde kilo kaybı olmuş ve beden sağlığını tehdit eden bir durum oluşmuş. Gizlice kızının odasını giren, eşyalarını karıştıran ve günlüğünü okuyan anne, ki bunu bir annelik görevi olarak görmekteydi, Ayşe’nin izinsiz olarak, erkek arkadaşının evine gittiğini ve orada kaldığını keşfetmiş. Bunun üzerine, iki aile arasında başlayan tartışma, okula yansımış ve her iki ergenin de süresiz okuldan uzaklaştırılması gündeme gelmiş. Ayşe’nin intihar girişimi, gerilimi daha da yükseltmiş. Bu noktada, kliniğimizden yardım istendi. Ayşe ve ailesi ile yapılan ilk görüşmenin ardından, ayrıntılı bir değerlendirme sürecinin gerekliliği ve bunun koşulları üzerinde, Ayşe ve ailesi ile anlaşmaya varıldı. Değerlendirme görüşmelerinin büyük bir bölümünü, aşk ilişkisi ile dolduran ve iç dünyasına başka bir açıdan bakmaya fırsat vermeyen Ayşe, tüm zorluklarına rağmen, değerlendirmenin 3. ve 4. görüşmelerinde, beni fark etmeye ve onu dinlediğimi anlamaya başladı. Değerlendirmenin sonucunda, bireysel çalışmaya başlamaya karar verdik. Ancak çalışmaya başlamadan önce bayram ve yarıyıl tatili nedeni ile 2 haftalık ara vermek gerekiyordu. Bu erken ayrılık döneminden sonraki ilk görüşmede, ara vermeden önceki son görüşmeden çıktıktan sonra, Ayşe’nin kliniğin bahçesinden bir yavru kediyi evine götürerek bakmaya başladığını öğrendik. Çalışmanın bir bölümünde, bu davranışının sembolik anlamları üzerinde durduk ancak en çarpıcı yorumu, çalışmanın birinci yılının sonunda gerçekleşen anne-baba görüşmesinde, baba yaptı. Bu görüşmede anne-baba, Ayşe ile olan çalışmamız ve aile hayatlarındaki gelişmeler konusundaki memnuniyetlerini dile getirdiler, ancak anne, öte yandan, benim tarafımdan ihmal edildiği ve yalnız bırakıldığı düşüncesinde olduğunu ve öfke yaşadığını belirtiyordu. Bu sırada baba söz alarak, annenin duygularını anladığını, ancak terkedilmişlik duygularının daha çok Ayşe’ye yönelik olabileceğini belirtti. Değerlendirme görüşmelerinin tamamlanmasını takiben Ayşe tarafından eve getirilen kediyi hatırlatarak, bana (babanın sözleri) “sizin burada Ayşe için oluşturduğunuz alana benzer bir alanı, Ayşe, evde, kendi odasında oluşturdu, annesinin kedilerden nefret ettiğini biliyordu ve bu sayede annesinin onun odasına girmesine engel oldu. İşte asıl değişiklikler ondan sonra başladı, şimdilerde Ayşe ile annesi arasındaki ilişki daha sağlıklı diye düşünüyorum, ayrıca bunca yıllık karımın bir kedi ile aynı evde yaşayabileceğini rüyamda görsem inanmazdım” dedi.